합 의 서

피 해 자 ○ ○ ○ (○○○○○○ - ○○○○○○○)
○○시 ○○구 ○○동 ○○
(전화번호: ○○○ - ○○○○)

가 해 자 ○ ○ ○ (○○○○○○ - ○○○○○○○)
○○시 ○○구 ○○동 ○○
(전화번호: ○○○ - ○○○○)

가해자는 20○○. ○. ○. 15:20경 승용차를 운전하고 ○○시 ○○동 ○○번지 앞 도로상을 ○○역 방면에서 ○○역 방면으로 진행하던 중
때마침 도로를 횡단하던 피해자를 치어 약 3주간의 치료를 요하는 상해를 가하고 현재 ○○구치소에 수감 중에 있는바, 피해자는 가해자로부터
금 ○○○원을 지급받아 원만히 합의가 되어 앞으로 민, 형사상이 이의를 제기치 않기로 하고 쌍방 간 합의하며 가해자의 처벌을 원치 않습니다.

첨부서류: 피해자의 인감증명서 1부

20○○년 ○월 ○일
가해자 ○ ○ ○ (인)
피해자 ○ ○ ○ (인)
(또는)
가해자의 대리인 부 ○ ○ ○ (인)
○○시 ○○동 ○○번지
피해자 ○ ○ ○ (인)

○○경찰서장 귀하
(또는 ○○지방검찰청 ○○지청 귀중)