지 급 명 령 신 청

채 권 자 : ○ ○ ○ 외 0명
○○시 ○○구 ○○동 123-12 (전화 : 012-345-6789)

채 무 자 : (주)○○○ 대표이사 ○○○
○○시 ○○구 ○○동 123-1 (전화 : 012-345-6789)

체불임금 청구건
청구금액 : 금 00,000,000원

청 구 취 지

1. (주)○○○ 대표이사인 채무자 ○○○는 채권자 ○○○외 0명의 채무액 총 00,000,000원 및 이에 대한 20 . 00. 00부터 완제일까지 5푼의 비율에 의한 금원을 지급하라.
2. 독촉절차 비용은 채무자의 부담으로 한다.
라는 지급명령을 구합니다.

청 구 원 인

1. 위 채권자 ○○○외 0명은 (주)○○○에 입사하여 20 . 0. 0.일 각각 퇴사하였습니다.

2. 그러나 채무자 ○○○는 채권자의 임금 00,000,000원에 대해 미지급하고 수차 독촉에도 이를 방관하는 등 지급의 의사가 없으며
이로 이한 채권자들은 생계에 어려움을 겪어 있어 부득이 20 . 0. 0. 사업장 관할 지방노동사무소인 OO지방노동사무소에 ‘임금체불에
대한 진정서’를 제출하였고, 관할 OO지방노동사무소에서는 한달여에 걸친 자세한 조사를 통해, 채무자 ○○○이 위 채권자들에 대한
임금체불 사실과 채권자 각 개인별 체불임 금액을 확인하여주었습니다. 그러나 채무자는 아직까지 OO지방노동사무소에서 확인하여 준 체불임금을 지급하지 아니하고 있습니다.

3. 이에 청구취지 기재와 같은 지급명령을 신청합니다.

첨 부 서 류
1. 임금체불에 대한 진정서 1통
1. 임금체불확인원 1통
1. 채권자 인적사항 및 세부적인 체불임금 1부.
20 . 0. 0.

위 채권자 ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 ○○지원 귀중